Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки чаще происходит у мужчин в возрасте 30—40 лет. В молодом возрасте перфорируют язвы двенадцатиперстной кишки, в пожилом возрасте — желудка. У молодых людей прободение язвы может быть на фоне бессимптомного течения заболевания. В 80—85% перфорируют язвы в начальном отделе двенадцатиперстной кишки на ее передней стенке. Язвы, располагающиеся на задней стенке двенадцатиперстной кишки, пенетрируют (проникают) в головку поджелудочной железы.

Причины прободения хронических гастродуоденальных язв является

Обострение воспалительного процесса.
Резкое повышение внутрибрюшного давления.
Переполнение желудка пищей.

Постоянное истечение в свободную брюшную полость кислого содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки вызывает повреждение брюшины. Редко прободное отверстие малого диаметра прикрывается фибрином, прядью сальника, долей печени, поперечно-ободочной кишкой, что приводит к ограничению процесса, но в дальнейшем прикрытая перфорация может приводить к клинике прободения; или при хорошем отграничении от свободной брюшной полости и при инфицировании излившегося содержимого образуется подпеченочный или поддиафрагмальный абсцесс. В особо редких случаях может наступить закрытие дефекта за счет окружающих тканей и выздоровление.

Прободение случается при острых и хронических язвах. При прободении язвы имеется полный дефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Хроническая язва развивается в средней или нижней трети малой кривизны, на передней и задней стенках препилорического и пилорического отделов, начальном отделе двенадцатиперстной кишки. В кардиальной (пищеводной) области встречаются редко. Перфорирующие язвы чаще одиночные. Острая язва не имеет характерной локализации, диаметр острой язвы меньше 1 см, края ее мягкие, сосуды, окружающие язву, не изменены, рубцов не обнаруживается.

При прободении язвы в свободную брюшную полость возникает чрезвычайно резкая боль в эпигастральной области («кинжальная» боль). Боль первоначально локализуется в верхних отделах живота, при прободении язвы двенадцатиперстной кишки — больше справа от средней линии. Боль распространяется по правой половине живота в правую подвздошную область, затем по всему животу. Характерна иррадиация болей в плечи и правую лопатку за счет раздражения окончаний диафрагмального нерва. Рвота возникает редко и более характерна для перитонита (воспаления брюшины). При растянутом и переполненном желудке рвота может предшествовать перфорации (прободению). Осмотр: больной лежит неподвижно на спине или на боку, с приведенными к животу ногами, охватив руками живот.

После прободения, в первые часы язык чистый и влажный. Живот в дыхании не участвует; мышцы передней брюшной стенки напряжены («доскообразный» живот). Напряжение мышц имеет тонический характер. При прободении язвы двенадцатиперстной кишки напряжение мышц выражено меньше, что связано с менее кислым содержимым в кишке. В начале заболевания напряжение мышц определяется в эпигастральной области при прободении язвы желудка и в верхнем правом квадранте живота при прободении дуоденальной язвы. Напряжение мышц постепенно распространяется на всю переднюю брюшную стенку. Постоянно определяются симптомы раздражения брюшины. Для перфорации язвы характерно определение свободного газа в брюшной полости. Также в первые часы заболевания определяется резкая болезненность тазовой брюшины при пальцевом ректальном исследовании.

Позже понемногу развивается период мнимого благополучия: боли уменьшаются из-за нарушения чувствительности нервных окончаний брюшины, но больной сохраняет неподвижность. Лицо больного в этот период приобретает нормальный цвет, нормализуются дыхание, пульс, артериальное давление. Поведение больного несколько неадекватно. Язык становится сухим и обложенным. Передняя брюшная стенка становится менее упругой в эпигастральной области, но при пальпации остается умеренная болезненность. Затекание и образование перитонеального экссудата (выпота в брюшной полости) в правой подвздошной области вызывает локальное напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины. В этот период заболевания необходимо проводить дифференциальный диагноз с острым аппендицитом. Если количество жидкости в брюшной полости по правому и левому латеральным каналам большое, то определяется тупость в этих отделах. Печеночная тупость отсутствует, перистальтика ослаблена. Определяется нависание передней стенки прямой кишки и ее болезненность при ректальном исследовании.

По прошествии 6—12 ч от момента перфорации состояние больного вновь ухудшается: появляется повторяющаяся рвота, приводящая к обезвоживанию, больной беспокоен, кожные покровы и слизистые сухие, температура повышается, тахикардия 100—120 уд./мин, гипотония (низкое АД), учащенное дыхание. Вздутие живота, перистальтика кишечника отсутствуют, в отлогих частях живота определяется большое количество жидкости.

Существуют особенности прикрытой перфорации гастродуоденальных язв. После развития картины про-бодения в течение ближайших 1—2 часов сильные боли и напряжение мышц в эпигастральной (подложечной) области исчезают, передняя брюшная стенка становится умеренно болезненной и напряженной в эпигастральной области справа, в остальных отделах она мягкая, безболезненная; симптомы раздражения брюшины не выражены, общее состояние больного улучшается значительно.

На сборе анамнеза (данных истории заболевания), данных физикального и рентгенологического исследований основываются диагноз и дифференциальный диагноз. В 8—10% прободение возникает на фоне полного благополучия, но в трети случаев йозможны продромальные симптомы прободения — усиление болей в эпигастральной области, озноб, тошнота, редко рвота. Напряжение мышц передней брюшной стенки может быть слабо выражено при выраженной подкожной клетчатке у лиц с дряблой стенкой живота! Наличие свободного газа в брюшной полости кроме отсутствия печеночной тупости рентгенологически обнаруживается у 75—80% больных. Проводится и лапароскопическое исследование (брюшной полости через прокол передней брюшной стенки), оно определяет мутный выпот в брюшной полости, признаки воспаления брюшины. Лабораторные исследования значительных изменений в общем анализе крови не обнаруживают, лейкоцитоз появляется при развитии перитонита.

Окончание >>>